PLASENTA PREVIA

F.    Plasenta Previa
1.    Definisi
Placenta adalah organ sementara yang menghubungkan ibu dan fetus dan mengirim oksigen dan nutrisi-nutrisi dari ibu ke fetus. Placenta berbentuk cakram dan pada masa sepenuhnya berukuran kira-kira tujuh inches dalam diameternya (garis tengahnya). Placenta melekat pada dinding kandungan (uterus). Placenta atau ari-ari terdiri dari vili-vili dan kotiledon yang berfungsi untuk jalan makanan dan oksigen bagi janin. Makanan akan diantar melalui peredaran darah yang sebelumnya disaring terlebih dahulu melalui placenta. Placenta juga menyaring racun maupun obat-obatan yang membahayakan janin  (Prawirohardjo, 2006).
Pada usia kehamilan awal, lokasi placenta berada pada bagian bawah rahim, dekat dengan jalan lahir, tetapi seiring dengan perkembangan janin dan pembesaran rahim maka placenta bergeser ke atas  sehingga menempati lokasi pada korpus atau fundus (bagian atas) rahim pada triwulan ketiga (Prawirohardjo, 2006).
a. Placenta previa adalah placenta yang letaknya abnormal, yaitu pada segmen bawah uterus sehingga menutupi sebagian atau seluruh pembukaan jalan lahir (Mansjoer, 2001).
b.Placenta previa adalah placenta yang berimplantasi pada segmen bawah rahim dan menutupi sebagian atau seluruh osteum uteri internum  (Saefuddin, 2000).
c. Placenta previa adalah placenta yang tertanam pada segmen bawah uterus dan terletak di daerah ostium internum servik. Di sini plasenta berada di depan bagian terendah janin (Oxorn, Harry, 2003).
Plasenta previa merupakan plasenta yang letaknya abnormal yaitu pada segmen bawah rahim sehingga menutupi sebagian atau seluruh pembukaan jalan rahim (ostium uteri internum). Secara harfiah berarti plasenta yang implantasinya (nempelnya) tidak pada tempat yang seharusnya, yaitu di bagian atas rahim dan menjauhi jalan lahir. Plasenta previa merupakan penyebab utama perdarahan pada trimester ke III.
Gejalanya berupa perdarahan tanpa rasa nyeri. Timbulnya perdarahan akibat perbedaan kecepatan pertumbuhan antara segmen atas rahim yang lebih cepat dibandingkan segmen bawah rahim yang lebih lambat. Perdarahan ini akan lebih memicu perdarahan yang lebih banyak akibat darah yang keluar (melalui trombin) akan merangsang timbulnya kontraksi.
2.    Etiologi Plasenta Previa
Penyebab yang pasti belum diketahui dengan jelas. Plasenta bertumbuh pada segmen bawah uterus tidak selalu jelas dapat diterangkan. Bahwasanya vaskularisasi yang berkurang atau perubahan atropi pada desidual akibat persalinan yang lampau dapat menyebabkan plasenta previa, tidaklah selalu benar . Memang dapat dimengerti bahwa apabila aliran darah ke plasenta tidak cukup seperti pada kehamilan kembar maka plasenta yang letaknya normal sekalipun akan memperluaskan permukaannya sehingga mendekati atau menutupi sama sekali pembukaan jalan lahir .
•    Frekuensi plasenta previa pada primigravida yang berumur lebih 35 tahun kira-kira 10 kali lebih sering dibandingkan dengan primigravida yang berumur kurang dari 25 tahun. Pada grandemultipara yang berumur lebih dari 30 tahun kira-kira 4 kali lebih sering dari grandemultipara yang berumur kurang dari 25 tahun.
•    Endometrium bercacat pada bekas persalinan berulang-ulang, bekas operasi, curettage, dan manual placenta.
•    Corpus luteum bereaksi lambat, dimana endometrium belum siap menerima hasil konsepsi.
Adanya tumor; mioma uteri, polip endometrium.
a.Umur dan paritas
Pada primigravida, umur >35 tahun lebih sering dari pada umur <25 tahun lebih sering pada paritas tinggi dari pada paritas rendah.
b. Hipoplasia endometrium: bila kawin dan hamil pada umur muda
c. Endometrium cacat pada bekas persalinan berulang-ulang, bekas operasi, kuretase dan manual plasenta
d. Korpus luteum bereaksi lambat, dimana endometrium belum siap menerima hasil konsepsi
e.Tumor-tumor seperti mioma uteri, polip endometrium
f. Kadang-kadang pada malnutrisi

3.    Patofisiologi Plasenta Previa
Placenta berbentuk bundar atau hampir bundar dengan diameter 15-20 cm dan tebal 2,5 cm, berat rata-rata 500 gram. Tali pusat berhubungan dengan placenta biasanya di tengah (insersio sentralis). Bila hubungan agak pinggir (insersio lateralis). Bila di pinggir placenta (insersio marginalis), kadang-kadang tali pusat berada di luar placenta dan hubungan dengan placenta melalui janin, jika demikian disebut (insersio velamentosa) (Prawirohardjo, 2006).
Umumnya Placenta terbentuk lengkap pada kehamilan lebih kurang 16 minggu dengan ruang amnion telah mengisi seluruh kavum uterus, agak ke atas ke arah fundus uteri. Meskipun ruang amnion membesar sehingga amnion tertekan ke arah korion, amnion hanya menempel saja di depan atau di belakang dinding uterus agak ke atas kea rah fundus uteri, placenta sebenarnya berasal dari sebagian dari janin, di tempat-tempat tertentu pada implantasi placenta terdapat vena-vena yang lebar (sinus) untuk menampung darah kembali pada pinggir placenta di beberapa tempat terdapat suatu ruang vena untuk menampung fungsi placenta (Prawirohardjo, 2006).
Fungsi placenta ialah mengusahakan janin tumbuh dengan baik untuk pertumbuhan adanya zat penyalur, asam amino, vitamin dan mineral dari ibu kejanin dan pembuangan CO2 serta sampah metabolisme janin ke peredaran darah ibu (Prawirohardjo, 2006).
Perdarahan antepartum akibat placenta previa terjadi sejak kehamilan 20 minggu saat segmen bawah uteri telah terbentuk dan mulai melebar serta menipis. Umumnya terjadi pada trimester ketiga karena segmen bawah uterus lebih banyak mengalami perubahan. Pelebaran segmen bahwa uterus dan permukaan servik menyebabkan sinus robek karena lepasnya plasenta dari dinding uterus atau karena robekan sinus marginalis dari placenta. Perdarahan tidak dapat dihindarkan karena ketidakmampuan serabut otot segmen bawah uterus untuk berkontraksi seperti placenta letak normal (Sujiyatini, 2009).
4.    Tanda & Gejala Plasenta Previa
Tanda utama placenta previa adalah
a. Gejala yang terpenting ialah perdarahan tanpa rasa nyeri.
Pasien mungkin berdarah sewaktu tidur dan sama sekali tidak terbangun, baru pada saat pasien bangun pasien merasa bahwa kainnya basah. Biasanya perdarahan karena placenta previa baru timbul setelah bulan ke tujuh. Hal ini disebabkan oleh :
1) Perdarahan sebelum bulan ketujuh memberi gambaran yang tidak tidak berbeda dari abortus.
2) Perdarahan pada placenta previa disebabkan pergerakan antara placenta dan dinding rahim. Ini disebabkan karena setelah bulan ke empat terjadi regangan pada dinding rahim lebih cepat tumbuhnya dari rahim sendiri, akibatnya istmus uteri tertarik menjadi bagian dinding korpus uteri yang disebut segmen bawah rahim.
Pada placeta previa tidak mungkin terjadi tanpa pergeseran antara placenta dan dinding rahim. Saat perdarahan bergantung pada kekuatan insersi placenta dan kekuatan tarikan pada istmus uteri. Jadi pada kehamilan tidak perlu ada his untuk menimbulkan perdarahan, tetapi sudah jelas dalam persalinan his pembukaan menyebabkan perdarahan karena bagian placenta di atas atau dekat ostium akan terlepas dari dasarnya. Perdarahan pada placenta previa terjadi karena terlepasnya placenta dari dasarnya.
Perdarahan pada placenta previa terjadi berulang-ulang karena setelah terjadi pergeseran antara placenta dan dinding rahim. Oleh karena itu regangan dinding rahim dan tarikan pada serviks berkurang tetapi dengan majunya kehamilan regangan betambah lagi dan menimbulkan perdarahan baru.
b. Darah segar atau kehitaman dengan bekuan.
c. Bagian terendah anak masih sangat tinggi karena placenta terletak pada kutub bawah rahim sehingga bagian terendah tidak dapat mendekati pintu atas panggul.
d. Pada placenta previa ukuran panjang rahim berkurang maka pada placenta previa sering disertai kelainan letak jika perdarahan disebabkan oleh placenta previa lateral dan marginal serta robekannya marginal, sedangkan placenta letak rendah, robekannya beberapa sentimeter dari tepi placenta (FK UNPAD, 2005).
5.    Diagnosa dan Gambaran Klinis Plasenta Previa
a.  Anamnesis
  perdarahan setelah kehamilan 28 minggu
  sifat perdarahannya tanpa sebab (causeless), tanpa nyeri (painless) dan berulang (recurrent)
b.  Inspeksi
  dapat dilihat perdarahan yang keluar pervaginam: banyak, sedikit, darah beku, dsb.
  kalau sudah berdarah banyak, maka ibu kelihatan pucat/anemis
c.  Palpasi abdomen
  janin yang belum cukup bulan, fundus uteri masih rendah
  sering dijumpai kesalahan letak janin
  bagian terbawah janin belum turun
  dapat dirasakan suatu bantalan di SBR
d.      Pemeriksaan inspekulo
Dengan memakai speculum secara hati-hati, dilihat dari mana asal perdarahan, apakah dari uterus, kelainan serviks, vaginam, varices pecah, dll
e.      Pemeriksaan radioisotope
  Plasentogravi jaringan lunak (soft tissue placentografi) oleh Stevenson 1934 yaitu membuat foto dengan sinar rotgen lemah untuk mencoba melokalisir plasenta
  Citogravi : mula-mula kandung kemih dikosongkan, lalu dimasukkan 40 cc larutan NaCl 12,5%, kepala janin ditekan kearah PAP lalu dibuat foto. Bila jarak kepala dan kandung kemih berselisih lebih dari 1 cm, terdapat kemungkinan plasenta previa.
  Plasentogravi indirect, yaitu membuat foto seri lateral dan anteroposterior yaitu ibu dalam posisi berdiri atau duduk setengah berdiri
  Arteiogravi: dengan memasukkan zat kontras ke dalam arteri femoralis. Karena plasenta sangat kaya akan pembuluh darah, maka ia akan banyak menyerap zat kontras ini akan terlihat dalam foto dan juga lokasinya.
  Amniogravi: dengan memasukkan zat kontras ke dalam rongga amnion, lalu dilihat foto dan dimana terdapat daerah kosong (di luar janin) di dalam rongga rahim
f.        Ultrasonogravi
g.       Pemeriksaan dalam
  Bahaya pemeriksaan dalam:
  dapat menyebabkan perdarahan yang hebat
  Infeksi
  Menimbulkan his, dan kemudian terjadilah partus prematurus.
  Teknik dan persiapan pemeriksaan dalam
  pasang infus dan persiapkan donor darah
  PD dilakukan di kamar bedah
  Dilakukan secara hati-hati dan lembut
  Jangan langsung masuk ke dalam canalis servikalis tapi raba dulu bantalan antara jari dan kepala janin pada forniks (uji forniks)
  Bila ada darah beku, keluarkan sedikit-sedikit dan pelan
  Kegunaan PD dalam perdarahan antepartum
  menegakan diagnose
  menentukan jenis dan klasifikasi plasenta previa
  Indikasi PD pada perdarahan antepartum
  perdarahan banyak, >500 cc
  perdarahan berulang (recurrent)
  perdarahan sekali, banyak, HB < 8 g%
  his ada dan janin viable
6.    a) Pengaruh Plasenta Previa Terhadap Kehamilan
a. bagian terbawah janin tidak terfiksir ke dalam PAP
b. terjadi kesalahan letak janin
c.  partus prematurus karena adanya rangsangan koagulum darah pada serviks
b) Pengaruh Plasenta Previa Terhadap Partus
a.  letak janin yang tidak normal menyebabkan partus akan menjadi patologik
b. bila pada plasenta previa lateralis, ketuban pecah dapat terjadi prolaps funikulli
c.  sering dijumpai inersia primer
d. perdarahan

7. Komplikasi pada placenta previa
1.     Komplikasi pada ibu : a. Perdarahan dapat menimbulkan : variasi turunnya tekanan darah sampai keadaan syok.
2)     Perdarahan tidak sesuai dengan keadaan penderita anemis sampai syok.
    3)     Kesadaran bervariasi dari baik sampai koma.
    b.     Gangguan pembekuan darah
    1) Masuknya trombloplastin ke dalam sirkulasi darah menyebabkan pembekuan darah intravaskular dan disertai hemolisis.
    2)    Terjadi penurunan fibrinogen sehingga fibrinogen dapat mengganggu pembekuan darah.
    c.      Perdarahan postpartum :
    1)      Pada placenta previa karena kurang kuatnya kontraksi segmen bawah rahim.
    2)      Kegagalan pembekuan darah menambah beratnya perdarahan (Manuaba, 1998).
    2.      Komplikasi pada janin.
    a.       Perdarahan yang tertimbun di belakang placenta mengganggu sirkulasi dan nutrisi kearah janin sehingga dapat menimbulkan asfiksia ringan sampai berat dan kematian dalam rahim. 

    b. Prematuritas
Pada ibu yang mengalami placenta previa komplikasi yang dialami oleh janin adalah salah satunya yaitu prematuritas disini dikarenakan pada pasien plasenta previa ibu mengalami perdarahan yang hebat sehingga mendorong untuk dilakukannya operasi walaupun umur kehamilannya belum menyukupi.
    c. Gawat janin
Dengan adanya placenta previa totalis atau marginalis yang menutupi sebagian atau seluruh mulut rahim sehingga pembuluh darah besar yang ada di mulut rahim akan tertutup oleh implantasi placenta yang tidak sempurna. Dengan bertambahnya umur kehamilan maka akan terjadi pembentukan segmen bawah rahim yang mengakibatkan pergeseran placenta, sehingga akan menyebabkan terjadinya perdarahan, dan dengan terjadinya perdarahan akan menyebabkan peredarahan darah janin terganggu dan sirkulasi darah ibu juga terganggu sehingga menyebabkan terjadinya gawat janin (Sujiyatini, 2009).
    d. Kematian
8. Penatalaksanaan
a. Pada perdarahan pertama, prinsipnya, jika usia kehamilan belum optimal, kehamilan masih dapat dipertahankan karena perdarahan pertama umumnya tidak berat dan dapat berhenti dengan sendirinya. Pasien harus dirawat dengan  istirahat baring total dirumah sakit, dengan persiapan transfuse darah dan operasi sewaktu-waktu. Akan tetapi jika pada perdarahan pertama itu telah dilakukan pemeriksaan dalam/ vaginal touch, kemungkinan besar akan terjadi perdarahan yang lebih berat sehingga harus diterminasi
b. Cara persalinan
Factor-faktor yang menentukan sikap/tindakan persalinan mana yang akan dipilih:
§  jenis plasenta previa
§  banyaknya perdarahan
§  KU ibu
§  Keadaan janin
§  Pembukaan jalan lahir
§  Paritas
§  Fasilitas rumah sakit

Setelah memperhatikan factor-faktor tersebut, ada 2 pilihan persalinan:
persalinan pervaginan
§  amniotomi
Indikasi amniotomi pada plasenta previa:
-  plasenta previa lateralis/marginalis/letak rendah, bila tidak ada pembukaan
-  pada primigravida dengan plasenta previa lateralis/marginalis dengan pembukaan > 4 cm
-  plasenta previa lateralis/marginalis dengan janin yang sudah meninggal

Keuntungan amniotomi
- bagian terbawah janin yang berguna sebagai tampon akan menekan plasenta yang berdarah dan perdarahan akan berkurang/berhenti
-    partus berlangsung lebih cepat
-  bagian plasenta yang berdarah dapat bebas mengikuti cincin gerakan dan regangan SBR sehingga tidak ada lagi plasenta yang lepas.
persalinan perabdominal dengan SC
Indikasi SC pada plasenta previa
•  semua plasenta previa sentralis, janin hidup atau meninggal
•  semua plasenta lateralis posterior, karena perdarahan yang sulit dikontrol
• semua plasenta previa dengan perdarahan yang banyak dan tidak berhenti dan plasenta previa dengan panggul sempit, letak lintang