EKLAMSIA

B.    EKLAMSIA
1.    Definisi
Eklampsia berasal dari kata bahasa Yunani yang berarti “ halilintar “ karena gejala eklampsia datang dengan mendadak dan menyebabkan suasana gawat dalam kebidanan. Eklampsia juga disebut sebuah komplikasi akut yang mengancam nyawa dari kehamilan, ditandai dengan munculnya kejang tonik - klonik , biasanya pada pasien yang telah menderita preeklampsia (Preeklamsia dan eklampsia secara kolektif disebut gangguan hipertensi kehamilan dan toksemia kehamilan.)
Eklampsia adalah kelainan pada masa kehamilan, dalam persalinan atau masa nifas yang di tandai dengan kejang ( bukan timbul akibat kelainan saraf) dan atau koma dimana sebelumnya sudah menimbulkan gejala pre eklampsia. (Ong Tjandra & John 2008).
Eklampsia termasuk kejang dan koma yang terjadi selama kehamilan. Menjelang kejang – kejang dapat didahului dengan gejalanya :
a.    Nyeri kepala di daerah frontal
b.    Nyeri epigastrium
c.    Penglihatan semakin kabur
d.    Adanya mual muntah
e.    Pemeriksaan menunjukkan hiperrefleksia atau mudah teransang.
Kemudian  dengan teori iskemia implantasi plasenta juga dapat terjadi berbagai gejalanya eklampsia yaitu :
1. Kenaikan tekanan darah
2. Pengeluaran protein dalam urine
3. Edema kaki, tangan sampai muka
4. Terjadinya gejala subjektif :
a)    Sakit kepala
b)    Penglihatan kabur
c)    Nyeri pada epigastrium
d)    Sesak nafas
e)    Berkurangnya pengeluaran urine
5. Menurunnya kesadaran wanita hamil sampai koma
6. Terjadinya kejang



Pada pemeriksaan darah kehamilan normal terdapat peningkatan angiontensin, renin dan aldosteron sebagai kompensasi sehingga peredaran darah dan metabolisme dapat berlangsung. Pada eklampsia maka terjadi penurunan angiotensin, renin dan aldosteron tetapi dapat dijumpai edema, hipertensi dan proteinuria.Berdasarkan waktu terjadinya eklampsia dapat di bagi :
1.    Eklampsia gravidarum :
a)    Kejadian 50% sampai 60 %
b)    Serangan terjadi dalam keadaan hamil
2.    Eklampsia parturientum :
a)    Kejadian sekitar 30 % sampai 50 %
b)    Saat sedang inpartu
c)    Batas dengan eklampsia gravidarum sukar di tentukan terutama saat mulai inpartu
3.    Eklampsia puerperium :
a)    Kejadian jarang 10 %
b)    Terjadi serangan kejang atau koma seletah persalinan berakhir
Kejang – kejang pada eklampsia terdiri dari 4 tingkat :
1.    Tingkat awal atau aura
a)    Berlangsung 30 – 35 detik
b)    Tangan dan kelopak mata gemetar
c)    Mata terbuka dengan pandangan kosong
d)    Kepala di putar ke kanan atau ke kiri
1.    Tingkat kejang tonik
a)    Berlangsung sekitar 30 detik
b)    Seluruh tubuh kaku : wajah kaku, pernafasan berhenti, dapat diikuti sianosis, tangan menggenggam, kaki di putar kedalam, lidah dapat tergigit.
2.    Tingkat kejang klonik
a)    Berlangsung 1 sampai 2 menit
b)     Kejang tonik berubah menjadi kejang klonik
c)    Konsentrasi otot berlangsung cepat
d)    Mulut terbuka tertutup dan lidah dapat tergigit sampai putus
e)    Mata melotot
f)    Mulut berbuih
g)    Muka terjadi kongesti dan tampak sianosis
h)    Penderita dapat jatuh, menimbulkan trauma tambahan
3.    Tingkat koma
a)    Setelah kejang klonik berhenti penderita menarik nafas
b)    Diikuti,yang lamanya bervariasi
Selama terjadi kejang – kejang dapat terjadi suhu naik mencapai 40 ˚c, nadi bertambah cepat, dan tekanan darah meningkat.Kejang dapat menimbulkan komplikasi pada ibu dan janin.
1.Komplikasi ibu :
a. Dapat menimbulkan sianosis
b. Aspirasi air ludah menambah gangguan fungsi paru
c. Tekanan darah meningkat menimbulkan perdarahan otak dan kegagalan jantung mendadak
d. Lidah dapat tergigit
e. Jatuh dari tempat tidur menyebabkan fraktura dan luka – luka
f. Gangguan fungsi ginjal
g. Perdarahan
h. Gangguan fungsi hati dan menimbulkan ikhterus
2.Komplikasi janin dalam rahim :
a. Asfiksia mendadak
b. Solusio plasenta
c. Persalinan prematuritas

3. Berbagai faktor yang mempengaruhi eklampsia :
a. Jumlah primigravida terutama primigravida muda
b. Distensi rahim berlebihan yaitu hidramnoin, hamil ganda dan mola hidatosa
c.  Adanya penyakit yang menyertai kehamilan yaitu diabetes mellitus, kegemukan
d. Jumlah umur ibu di atas 35 tahun

2.    Etiologi Eklamsia
Dengan penyebab kematian ibu adalah perdarahan otak, payah jantung atau payah ginjal, dan aspirasi cairan lambung atau edema paru – paru. Sedangkan penyebab kematian bayi adalah asfiksia intrauterine dan persalinan prematuritas.
Mekanisme kematian janin dalam rahim pada penderita eklampsia :
a. Akibat kekurangan O2 menyebabkan perubahan metabolisme ke arah lemak dan protein dapat menimbulkan badan keton
b. Meransang dan mengubah keseimbangan nervus simfatis dan nervus vagus yang menyebabkan :
1. Perubahan denyut jantung janin menjadi takikardi dan dilanjutkan menjadi bradikardi serta irama yang tidak teratur.
2. Peristaltis usus bertambah dan sfingter ani terbuka sehingga di keluarkannya mekonium yang akan masuk ke dalam paru – paru pada saat pertama kalinya neonatus aspirasi.
c. Sehingga bila kekurangan O2 dapat terus berlangsung keadaan akan bertambah gawat sampai terjadinya kematian dalam rahim maupun di luar rahim.
Oleh sebab itu perlu memperhatikan  komplikasi dan tingginya angka kematian ibu dan bayi. Maka usaha utama adalah mencegah pre eklampsia menjadi eklampsia perlu diketahui bidan dan selanjutnya melakukan rujukan ke rumah sakit.

3.    Patofisiologi Eklamsia
Kenaikan berat badan dan edema yang disebabkan penimbunan cairan yang berlebihan dalam ruang interstitial. Bahwa pada eklampsia dijumpai kadar aldosteron yang rendah dan konsentrasi prolaktin yang tinggi dari pada kehamilan normal. Aldosteron penting untuk mempertahankan volume plasma dan mengatur retensi air dan natrium. Serta pada eklampsia permeabilitas pembuluh darah terhadap protein meningkat.
Pada plasenta dan uterus terjadi penurunan aliran darah ke plasenta mengakibatkan gangguan fungsi plasenta. Pada hipertensi  pertumbuhan janin terganggu sehingga terjadi gawat-janin sampai menyebabkan kematian karena kekurangan oksigenisasi. Kenaikan tonus uterus dan kepekaan terhadap perangsangan sering terjadi pada eklampsia, sehingga mudah terjadi partus prematurus.
Perubahan pada ginjal disebabkan oleh aliran darah ke dalam ginjal menurun, sehingga menyebabkan filtrasi glomerulus berkurang. Kelainan pada ginjal yang penting ialah dalam hubungan dengan proteinuria dan mungkin dengan retensi garam dan air. Mekanisme retensi garam dan air akibat perubahan dalam perbandingan
antara tingkat filtrasi glomelurus dan tingkat penyerapan kembali oleh tubulus.Pada kehamilan normal penyerapan ini meningkat sesuai dengan kenaikan filtrasi glomerulus. Penurunan filtrasi glomelurus akibat spasmus arteriolus ginjal menyebabkan filtrasi natrium melalui glomerulus menurun, yang menyebabkan retensi garam dan retensi air. Filtrasi glomerulus dapat turun sampai 50% dari normal, sehingga menyebabkan diuresis turun pada keadaan lanjut dapat terjadi oliguria atau anuria.
Pada retina tampak edema retina, spasmus setempat atau menyeluruh pada  beberapa arteri jarang terlihat perdarahan atau eksudat. Pelepasan retina disebabkan oleh edema intraokuler dan merupakan indikasi untuk pengakhiran kehamilan . Setelah persalinan berakhir, retina melekat lagi dalam 2 hari sampai 2 bulan. Skotoma, diplopia, dan ambiliopia merupakan gejala yang menunjukkan akan terjadinya eklampsia. Keadaan ini disebabkan oleh perubahan aliran darah dalam pusat penglihatan di korteks serebri atau dalam retina.
Edema paru-paru merupakan sebab utama kematian penderita eklampsia. Komplikasi disebabkan oleh dekompensasio kordis kiri. Perubahan pada otak bahwa resistensi pembuluh darah dalam otak pada hipertensi dalam kehamilan lebih tinggi  pada eklampsia. Sehingga aliran darah ke otak dan pemakaian oksigen pada eklampsia akan menurun.
Metabaolisme dan elektrolit yaitu hemokonsentrasi yang menyertai eklampsia sebabnya terjadi pergeseran cairan dan ruang intravaskuler ke ruang interstisial. Kejadian ini, diikuti oleh kenaikan hematokrit, peningkatan protein serum, dan bertambahnya edema, menyebabkan volume darah berkurang, viskositet darah meningkat, waktu peredaran darah tepi lebih lama. Karena itu, aliran darah ke jaringan diberbagai bagian tubuh berkurang  akibatnya hipoksia. Dengan perbaikan keadaan, hemokonsentrasi berkurang, sehingga turunnya hematokrit dapat dipakai sebagai ukuran perbaikan keadaan penyakit dan berhasilnya pengobatan.
Pada eklampsia, kejang dapat menyebabkan kadar gula darah naik untuk sementara. Asidum laktikum dan asam organik lain naik, dan bikarbonas natrikus, sehingga menyebabkan cadangan alkali turun. Setelah kejang, zat organik dioksidasi sehingga natrium dilepaskan untuk dapat bereaksi dengan asam karbonik menjadi bikarbaonas natrikus. Dengan demikian, cadangan alkali dapat pulih kembali. Pada kehamilan cukup bulan kadar fibrinogen meningkat. Waktu pembekuan lebih pendek dan kadang-kadang ditemukan kurang dari 1 menit pada eklampsia.

4.    Diagnosis Eklamsia
Eklampsia selalu didahului oleh pre eklampsia. Perawatan prenatal untuk kehamilan dengan predisposisi pre eklampsia perlu ketat dilakukan agar dapat dideteksi sedini mungkin gejala – gejala eklampsia. Sering di jumpai perempuan hamil yang tampak sehat mendadak menjadi kejang – kejang eklampsia karena tidak terdeteksi adanya pre eklampsia sebelumnya.
Eklampsia harus dibedakan dari epilepsy dalam anamnesis diketahui adanya serangan sebelum hamil atau pada hamil muda dengan tanda pre eklampsia tidak ada, kejang akibat obat anastesi, koma karena sebab lain.
5.    Penatalaksanaan eklamsi
Prinsip penataksanaan eklamsi sama dengan pre-eklamsi berat dengan tujuan menghentikan berulangnya serangan konvulsi dan mengakhiri kehamilan secepatnya dengan cara yang aman setelah keadaan ibu mengizinkan.
a. Penderita eklamsia harus di rAwat inap di rumah sakit
b. Saat membawa ibu ke rumah sakit, berikan obat penenang untuk mencegah kejang-kejang selama dalam perjalanan. Dalam hal ini dapat diberikan pethidin 100 mg atau luminal 200mg atau morfin 10mg.
c. Tujuan perawatan di rumah sakit;
•    Menghentikan konvulsi
•    Mengurangi vaso spasmus
•    Meningkatkan diuresis
•    Mencegah infeksi
•    Memberikan pengobatan yang tepat dan cepat
Terminasi kehamilan dilakukan setelah 4 jam serangan kejang terakhir dengan tidak memperhitungkan tuannya kehamilan.
d. Sesampai di rumah sakit pertolongan pertama adalah:
•    Membersihkan dan melapangkan jalan pernapasan
•    Menghindari lidah tergigit
•    Pemberian oksigen
•    Pemasangan infus dekstrosa atau glukosa 10 %-20%-40%
•    Menjaga jangan terlalu trauma
•    Pemasangan kateter tetap(dauer kateter)
e. Observasi ketat penderita:
Dalam kamar isolasi: tenang, lampu redup- tidak terang, jauh dari kebisingan dan rangsangan.Dibuat daftar  catatan yang dicatat selama 30 menit: tensi, nadi, respirasi, suhu badan, reflek, dan dieresis diukur. Kalau dapat dilakukan funduskopi sekali sehari. Juga dicatat kesadaran dan jumlah kejang.Pemberian cairan disesuaikan dengan jumlah diuresis, pada umumnya 2 liter dalam 24 jam. Diperiksa kadar protein urine 24 jam kuantitatif
f. Penatalaksanaan pengobatan
1. Sulfas Magnesium injeksi MgSO4% dosis 4 gram IV perlahan-lahan selama 5-10menit, kemudian disusul dengan suntikan IM dosis 8 gram. Jika tidak ada kontraindikasi suntikan IM diteruskan dengan dosis 4 gr setiap 4 jam. Pemberian ini dilakukan sampai 24jam setelah konvulsi berakhir atau setelah persalinan, bila tidak ada kontraindikasi(pernapasan,reflek, dan diuresis). Harus tersedia kalsium glukonas sebagai ntidotum. Kegunaan MgSO4 adalah:
•    Mengurangi kepekaan syaraf pusat untuk mencegah konvulsi
•    Menambah diuresis, kecuali bila ada anuria
•    Menurunkan pernafasan yang cepat
2. Pentotal sodium
•    Dosis inisal suntikan IV perlahan-lahan pentotal sodium 2,5% sebanyak 0,2-0,3gr.
•    Dengan infus secara tetes (drips)tiap 6 jam:
•    1 gr pentotalsodium dalam 500 cc dektrosa 10 %
•    ½ gr pentotalsodium dalam 500 cc dektrosa 10 %
•    ½ gr pentotalsodium dalam 500 cc dektrosa 5 %
•    ½ gr pentotal sodium dalam 500 cc dektrosa 5 %(selama 24 jam) Kerja pentotal sodium; menghentikan kejang dengan segara. Obat ini hanya diberikan di rumah sakit karena cukup berbahay menghentikan pernapasa(apnea)
3.Valium (diazepam)
Dengan dosis 40 gr dalam 500cc glukosa 10% dengan tetesan 30 tetes permenit. Seterusnya berikan setiap 2 jam 10mg dalam infus atau suntikan IM, sampai tidak ada kejang. Obat ini cukup aman.
4. Litik koktil
Ada 2 macam kombinasi obat:
•    Largatil (100mg)+ phenergen(50mg)+phetidin (100mg)
•    Phetidin (100mg)+Chorpromazin(50mg)+Promezatin(50mg)
Dilarutkan dalam glukosa 5% 500cc dan diberikan secara infuse tetes IV 4 jumlah tetesan disesuaikan dengan serangan kejang dan tensi penderita.
5.Sfonograf
•    Pertama kali morfin 20mg SC
•    ½ jam stelah 1 MgSO415 % 40cc SC
•     2jam setelah 1 morfin 20 mg SC
•    5½ jam setelah 1 MgSO4 15% 20-40cc SC
•    11½ jam setelah 1 MgSO4 15% 10cc SC
19 jam setelah 1 MgSO4 15% 10cc SC Lama pengobatan 19 jam , cara ini sekarang sudah jarang dipakai.
g. Pemberian antibiotika
Untuk mencegah infeksi diberikan antibiotika dosis tinggi setiap hari Penisilin prokain 1,2-2,4 juta satuan.
h.Penanganan Obstetrik
Setelah pengobatan pendahuluan, dilakukan penilaian tentang status obsterikus penderita: keadaan janin, keadaan serviks dan sebagainya.Setelah kejang dapat diatasi, keadaan umum penderita , direncanakan untuk mengakhiri keh amilan atau mempercepat jalannya persalinan  dengan cara yang aman.
Kalau belum inpartu,maka induksi partus dilakukan setelah 4 jam bebas kejang dengan atau tanpa amniotomi.Kala II harus dipersingkat dengan ekstraksi vakum atau ekstraksi forsep. Bila janin mati embriotomi
Bila serviks masih tertutup dan lancip(pada Primi), kepala janin masih tinggi, atu ada kesan disproporsi sefalopelvik atau ada indikasi obstetrik lainnya sebaiknya dilakukan sectio secaria(bila janin hidup). Anestesi yang dipakai lokal atau umum dikonsultasikan dengan ahli anestesi.
i. Bahaya yang masih tetap mengancam
•    Pendarahan post partum
•    Infeksi nifas
•    Trauma pertolongan obstetrik.